Coparticipação faz trabalhador evitar usar o plano de saúde

Seis em cada dez trabalhadores pensam duas vezes antes de usar o plano de saúde devido à cobrança de coparticipação. O dado é da Pesquisa de Benefícios de Saúde e Bem-Estar 2025, da Pipo Saúde, feita com mais de três mil que possuem plano de saúde empresarial, e foi divulgado pelo Valor Econômico. Essa interferência no comportamento de uso dos beneficiários, segundo o estudo, aumenta em cargos de entrada e analistas, onde o índice chega a 71,3%.

A coparticipação do plano de saúde exige que o beneficiário pague parte do custo de cada procedimento, além da mensalidade. Essa prática, comum em planos empresariais, a 79% dos contratos em 2025, segundo o levantamento.

Paralelamente, o desejo por planos sem essa cobrança ou com taxas menores subiu, passando de 12,1% em 2024 para 18,3% em 2025. A pesquisa, realizada pela corretora Pipo Saúde, abrangeu trabalhadores de 26 segmentos em 25 estados brasileiros.

Aumento dos custos para o trabalhador

O advogado especialista em planos de saúde, Elton Fernandes, explica que a coparticipação, ao transferir parte do custo do atendimento para o usuário, tende a inibir o uso do plano, especialmente entre pessoas com renda mais baixa.

Segundo Fernandes, o impacto da cobrança é mais forte em tratamentos contínuos, como terapias, acompanhamento psicológico e uso de medicamentos de alto custo. Nessas situações, o trabalhador tende a adiar consultas, reduzir a frequência de exames ou até interromper o tratamento para não comprometer o orçamento.

"As discussões mostram um esforço de aproximação entre regulação e jurisprudência. A tendência é que os parâmetros de cobrança se tornem mais claros, permitindo que a coparticipação seja aplicada sem comprometer o acesso do beneficiário aos serviços essenciais. A cobrança sobre exames preventivos, em especial, merece atenção, porque pode desestimular o acompanhamento regular e gerar custos maiores ao próprio sistema no médio prazo", afirma Elton Fernandes, advogado especialista em saúde suplementar e professor da Formação Estratégica em Direito da Saúde, programa reconhecido nacionalmente pela qualificação de advogados.

As empresas também passaram a dividir mais as despesas dos planos de saúde com seus funcionários. A pesquisa mostra que, além da ampliação da coparticipação, cresceu o número de companhias que exigem contribuição direta dos colaboradores na mensalidade do convênio. Em 2023, 40% das empresas adotavam esse modelo de divisão; em 2024, o número subiu para 55%, chegando a 58% em 2025.

Limites para coparticipação

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) debate novas regras para 2025, propondo limite de 30% em procedimentos, com isenções para crônicos e preventivos. A proposta, que busca reduzir o peso financeiro sobre os beneficiários e evitar que o custo se torne uma barreira de acesso.

O tema também vem sendo analisado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), que reconhece a legalidade da coparticipação, mas impõe limites. Em 2023, no REsp 2.001.108, a 3ª Turma fixou o teto em 50% do valor contratado entre operadora e prestador, ressaltando que a cobrança não pode inviabilizar o acesso ao tratamento.

Além disso, o Tribunal limitou a coparticipação mensal ao valor da própria mensalidade. Na decisão, a ministra Nancy Andrighi citou a antiga Resolução Normativa nº 433/2018 da ANS como parâmetro de proteção ao usuário. Embora tenha sido suspensa pelo Supremo Tribunal Federal (STF) e posteriormente revogada pela própria agência, a norma estabelecia limites à exposição financeira do beneficiário, determinando, entre outros pontos, que o valor cobrado a título de coparticipação em cada mês não poderia ultrapassar o valor da mensalidade.

Para o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde em São Paulo, as medidas representam um avanço no equilíbrio entre consumidores e operadoras. "Essas discussões indicam um movimento de reforço aos critérios de proporcionalidade. A definição de limites mais claros tende a reduzir distorções e a evitar que a coparticipação deixe de cumprir sua função regulatória para se transformar em um obstáculo ao cuidado, especialmente em exames preventivos e tratamentos contínuos, onde qualquer desestímulo pode gerar impacto no próprio sistema", afirma o advogado Elton Fernandes, que leciona sobre o tema.

Direitos do beneficiário

O profissional ressalta, no entanto, que a coparticipação é lícita e não representa um mal em si, desde que seja aplicada de forma equilibrada e transparente. Segundo ele, o ponto de atenção está em compreender sobre quais serviços essa cobrança incide.

"É fundamental analisar se a cobrança recai sobre serviços que, pela própria natureza, não deveriam sofrer qualquer tipo de barreira de acesso, como exames preventivos ou tratamentos essenciais. A compreensão do alcance da coparticipação evita interpretações equivocadas e permite identificar eventuais excessos", observa o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes.

O profissional explica que o contrato deve prever percentuais e tetos para a coparticipação. Além disso, há situações em que a cobrança é vedada. Conforme a normativa CONSU nº 8/98 e o entendimento consolidado pelo STJ, não é permitida a cobrança de coparticipação em casos de internação hospitalar, exceto nas internações psiquiátricas.

A operadora também deve garantir total transparência na cobrança, fornecendo ao beneficiário um extrato detalhado com o valor da coparticipação e o serviço correspondente, além de comprovar o valor efetivamente pago ao prestador, caso o consumidor questione a despesa.

"Quando há clareza contratual e transparência na demonstração dos valores, o beneficiário consegue verificar se a cobrança está dentro dos parâmetros regulatórios. A ausência dessas informações, por outro lado, dificulta o controle do consumidor e pode ocultar práticas que não encontram respaldo na lei e nas normas da ANS", explica Elton Fernandes.